《醫院醫保財務的管理制度9篇》

時間：2025-11-02 19:19:36 濟南寵物發布：濟南寵物

在學習、工作、生活中，制度的使用頻率呈上升趨勢，制度具有使我們知道，應該做什么，不應該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。那么制度怎么擬定才能發揮它最大的作用呢？

醫院醫保財務的管理制度 1

1、醫院統計工作必須貫徹執行國家《統計法》

2、醫院統計人員必須保守醫院數據信息機密。

3、定時采集門診、療區及其他工作數據。

4、準確、按時進行數據計算機錄入，原始統計數據不允許擅自更改。

5、數據統計工作必須按：校對、校驗、審核、報出及歸檔程序進行。

6、定時、定期按統計口徑上報數據報表，不得延報、遲報。

7、如發現統計數據報表錯誤必須及時通報處理。

8、妥善保管原始統計數據資料。

9、統計室的原始票據廢棄紙紙需銷毀時按醫院票據銷毀程序、渠道辦理。

10、統計數據備份必須按期進行，備份介質異地分存。

11、計算機統計數據庫專人管理。

醫院醫保財務的管理制度 2

一、現階段醫保資金管理中存在的不足

1.醫保資金管理隊伍建設不足

目前，醫院財務管理人員沒有經過系統的醫保培訓，其工作主要是機械的業務核算，沒能真正的了解醫保政策及醫保結算方式，對相關的制度、醫保考核指標等理解不透徹。在醫學技術發達的新時期，醫院中各種新的醫療機械、藥品等層出不窮，醫保目錄庫也逐漸擴大，這對醫保資金管理人員提出了更高的要求。然而大部分的醫保資金管理人員缺少專業性的醫療知識，在應用現代化信息技術方面也存在較大的問題，無疑給醫保資金管理工作造成較大的困擾。

2.醫保資金預算管理不夠科學

從醫院財務報表中可以看出，大多數醫院每年都能夠超額完成醫院的總控預算，然而在將醫保費控制在醫院考核指標范圍方面還存在一定的不足之處，醫保資金缺少科學的預算管理。很多醫院的財務管理人員不熟悉國家醫保政策，沒有正確的認識到醫保財務預算的重要性，將醫保財務管理與醫院臨床科室財務管理混淆，在預算編制上太過混亂，不夠科學，后期也沒有實行有效的實時監督，導致實際與預算存在偏差。

3.醫保資金核算不夠全面

一些醫院預算會計工作往往依照事業單位的標準執行，通過差額預算撥款補助的形式，根本沒有全成本核算的意識，也沒有相關的知識。由于現階段采取不完全成本核算方式，不能將會計核算當作醫療費用的核算基礎，在核算醫保受益對象的分配費用以及成本過會層中沒有考慮到成本核算與會計核算的一致性，導致醫保資金成本核算目的無法實現。

4.缺乏完善的醫保資金內控制度

醫保資金管理不僅需要具備完善的預算、核算，更需要有完善的內部控制制度，但現階段醫院醫保資金尚未形成完善的內部控制制度，對重大財務事項也沒有完善的會議審批制度，在決策方面存在較大的隨意性。由于醫保資金付款審核審批不夠健全，在監督上也較為松散，有時甚至會出現違紀行為，導致醫保資金流失，給國家帶來不必要的損失。

二、加強醫保資金管理的'有效對策

1.加強醫院醫保資金管理隊伍建設

現階段，我國醫療保險制度逐漸完善，但與西方發達國家相比，仍然處于探索階段，不斷出臺的新政策也給醫院醫保資金管理人員提出了更高的要求。醫保管理部門需要引導財務人員認真的學習醫保政策，提升自我的業務素質以及政治覺悟等，嚴格的按照相關的政策制度執行。作為醫院醫保資金管理人員，不僅需要了解相關的政策，掌握資金管理的方法，還需要對醫療知識有一定的了解，以便在醫保費用核算過程中，能夠保證醫保撥款情況核對的有效性，對醫療活動費用使用情況實施監督。

2.強化醫保資金預算的科學化管理

在實施醫保資金預算管理過程中，作為醫院醫保財務管理人員，需要從全局的角度出發，將財務預算的編制、執行、核算、考評等當作是一個完整的系統，對每一個系統環節都需要進行嚴格的控制，同時醫院各個臨床科室之間需要全面重視醫保資金預算管理工作，有效控制醫保資金經營活動，各個部門需要將其實際資金情況等反映出來，合理的編制預算，然后根據預算編制對不合理的支出結構實施調整，對醫療資源合理配置，為醫保事業健康發展打下堅實的基礎。

3.推行醫保資金全成本核算

醫保財務部門需要利用全成本核算的方式，核算醫保項目，對醫療服務的成本實施準確的測算，提高醫療服務成本測算的準確度。醫院開展全成本核算應實施統一管理，規范核算標準，明確費用控制責任人，將醫院經濟活動各環節全部納入核算范圍，最后形成診次成本、病種成本和醫療項目成本等。醫院全成本核算應實行權責發生制原則，確保院科兩級全成本核算結果保持一致、醫療全成本核算數據與醫院會計核算數據保持一致。財務人員應對成本核算的各個環節和具體流程進行考核、評估，將醫療服務管理和經濟管理結合起來，通過財務指標對醫療服務效果進行量化，為政府部門進行價格調整、制定醫保定額提供科學依據。

4.健全醫院醫保財務內部控制與管理

醫保資金管理工作必須依靠健全的內部審計制度，必須建立在相關制度下。目前，醫院需要采用計算機控制管理，對醫保相關費用的審核、申報等工作環節進行確認，執行實施監督與管理，保證財務核算工作的可靠性。這樣還能夠節約人力資源成本，保證財務核算過程中出現不必要的問題。同時在醫保覆蓋范圍日益擴大的今天，大大增加了醫保工作量，財務人員需要更加細心，建立相應的責任制度，將工作責任落實到個人。

三、總結

通過上述分析可知，隨著我國經濟社會的發展，人們的生活水平日益提升，人們對醫療保險事業也更加的關注。但是，現階段我國醫療保險資金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影響了醫院財務管理的整體質量。因此，必須壯大醫院醫保資金管理隊伍，提高醫保資金管理水平，同時建立健全的醫保資金管理內部控制制度，確保醫保工作順利實施，為我國醫療衛生事業健康發展做出貢獻。

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1、病案室、統計室工作制度

（1）做好病歷保存工作，不得丟失。

（2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便于管理。

（3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。

（4）提供相應統計數據。

2、門診部工作制度

（1）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。

（2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。

（3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。

（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。

3、結算人員工作制度

（1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。

（2）醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。

（3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。

4、藥械科工作制度

（1）按照《處方管理辦法》進行管理。

（2）認真核對醫療保險處方，分別保存。

（3）藥品單價費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。

（4）為檢查提供相應處方。

5、醫務科工作制度

（1）負責醫療保險患者的醫療質量。

（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。

（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。

（4）負責醫療保險的。醫療糾紛的處理工作。

（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

6、計算機室工作制度

（1）負責醫療保險網絡的維護工作。

（2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯系、軟件的開發。

（3）負責全院網絡的建設工作。

（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。

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一、保證藥品質量：

1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

2、所有購進藥品只能從擁有合法經營(生產)資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。

3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

三、嚴格大藥房工作管理制度

工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

四、做好藥品的分類管理工作

嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的`向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

五、做好帳務管理工作

嚴格執行醫?；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

六、其它規定

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

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一、建有醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室（以下簡稱“醫保辦”），并配備2―3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的。醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與縣醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、明確專門部門扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相關審批手續；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付費用的劃卡結付；落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。

十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。

十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

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為進一步密切縣域內協議醫療機構利益共享責任共擔機制、高效運行管理機制，實現目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制和責權一致的引導機制，充分發揮城鄉居民基本醫療保險基金在“三醫”改革中的杠桿作用，整體提高縣域醫療衛生資源配置和使用效能，根據《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》（皖政辦〔2019〕15號）文件精神，結合我縣實際，制定本辦法。

一、基本原則

城鄉居民基本醫療保險基金對縣域內協議醫療機構實行總額預算管理?；鹂傤~預算包干管理遵循以下基本原則：

1.總額預算，及時結算。

2.結余留用，合理超支分擔。

3.分期預撥，定期考核。

4.積極推進，平穩過渡。

二、基金預算

總額預算。按城鄉居民基本醫保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金進行預算，將95%的部分作為縣域內協議醫療機構總體預算基金，交由縣域內協議醫療機構包干使用，負責承擔參保居民當年門診和住院、按規定支出的家庭醫生簽約服務、縣外住院（不含大病保險對象）等規定的報銷費用，5%的部分為合理超支分擔預備金。

三、基金預撥

實行按季度預撥?？h財政局根據確定的預算總額，在每季度前10個工作日內，將當季基金撥付至牽頭醫院。牽頭醫院要開設基金專戶，?？顚Ｓ?，封閉運行，并于季度終了10個工作日內向縣醫保局、縣財政局報送基金財務報告。

四、基金結算

（一）結算方式。由牽頭醫院按月對縣內外各級協議醫療機構的即時結報、非即時結報材料（含門診統籌、鄉村醫生簽約服務等）進行審核，確認后由牽頭醫院對各級醫療機構所發生的醫藥補償費用及時結算支付。

（二）審核結算內容。依據臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）等情況審核結算，同時審核報補材料的完整性、初審內容的準確性、大額及異常費用真實性、轉診轉院的規范性等。

（三）審核結算時限。即時結報按月據實結算，審核不超過20個工作日，結算支付不超過5個工作日；非即時結報審核不超過25個工作日，結算支付不超過5個工作日。

（四）結算支付考核。牽頭醫院先按結算支付總額的90%對協議醫療機構進行支付，余額10%由醫保經辦機構對協議醫療機構按照服務協議進行考核后再行支付。

五、結余基金分配

年度醫?；鸢山Y余部分原則上按縣域內協議醫療機構醫?；饘嶋H結算占比分配，由牽頭醫院提出分配計劃報縣政府及相關部門，經批準后撥付到縣域內協議醫療機構；年度醫?；鸢沙霈F不足的，原則上按縣域內協議醫療機構醫保基金實際結算占比分攤。

六、基金監管

縣醫保局和醫保經辦機構要加強對總額預算包干基金使用情況的監督。縣醫保局派駐總會計師對總額預算包干基金的撥付使用進行監督。要建立對牽頭醫院和協議醫療機構監督檢查機制，組織開展專項檢查、日常稽查和“飛行檢查”；建立智能審核系統，提升軟硬件系統的功能，在數據監控方面做到精準，加強重點疑點的判斷和分析能力，建立臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）等審核結算系統；通過數據管理和軟件提升醫保基金監控管理力度；對協議醫療機構協議執行情況進行考核。

建立專家庫制度，專家庫負責協議醫療機構對結報材料審核結果、結算支付、檢查處理提出書面異議的情形進行復審，通過公開征集方式，建立醫?；鹬Ц秾徍藢＜規?，隨機抽取專家庫成員參與專項檢查、日常稽查和“飛行檢查”。

建立醫?；鹗褂霉_制度，醫?；鸾Y算支付情況按季公開；建立異常情況監測機制，牽頭醫院在審核過程中發現有異常情況，要及時向醫保局報備并提出督查處理建議。

縣財政局要掌握基金支出情況，指導督促牽頭醫院落實執行醫?；鹣嚓P財務管理規定和制度。

縣審計局要加強對醫?；鸬氖杖?、支出及管理情況的審計，進行審計監督。

牽頭醫院自身的已審核結報材料，由醫保經辦機構或其委托的`第三方全部復審。醫保支付牽頭醫院要按照規定的審核結算時限辦理相關事項，出現審核或撥付不及時、不規范的，要視情節輕重予以懲處；情節嚴重，造成負面影響的，追究相關負責人責任。

七、績效評價

縣醫保局對總額預算工作進行績效評價，重點考核指標運行情況、醫保協議履行情況、舉報線索及督辦反饋機制、智能審核系統建設情況、轉診轉院手續規范程度等。建立基金管理獎懲機制，對考核中執行總額預算工作較好的協議醫療機構予以獎勵，對考核中發現違規違法的，扣除違規費用并予以處罰，違規及處罰費用從涉事醫療機構當年結算資金中扣除，不參與縣域內協議醫療機構包干結余分配。

八、實施時間

本辦法自20xx年7月1日起執行。

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違紀處罰標準：

1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發工資20元。

2、用量：

1）急性病3天量；

2）慢性病7天量；

由科主任簽字把關。處方超量每項扣發工資10元。無科主任簽字把關者，扣發獎金50元。

3、開藥原則：

1）不得重復開藥?！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開同樣的藥）。

2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕

3）用藥必須與診斷相符。

4）不得超醫師級別開藥。

4、大額處方管理：

不得出現大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方每次每項扣20元。

5、處方書寫：

1）一張處方只限開5種藥。

2）處方內不得缺項。

3）書寫處方的劑量用法要規范。例：單位劑量_總量／每次使用劑量、途徑、用法。

4）診斷必須用中文書寫。

違規者每次每項扣發工資10元。

6、門診病歷；

1）患者看病必須建門診病歷。

2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。

①不建病歷扣工資100元，并補齊；

②無如實記載每次每項扣發工資20元。

7、貴重藥品使用原則：

單價超（含）100元貴重藥品的'使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規者每次每項扣發工資20元。

違紀處罰標準：

9、自費藥或部分自付藥使用原則：

凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規者每項扣發工資50元。

10、大型檢查：

1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續；

2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規者每次每項扣發獎金50元。

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一、入院流程

1、首診醫師應嚴格掌握患者入院標準。外傷患者需住院治療的，首診醫師應告知患者或家屬到醫保、新農合結算中心辦理審批手續。

2、患者住院時，應出示本人醫保證或合作醫療證，首診醫師認真核對，在入院通知單中標明患者身份，經住院處辦理住院手續。

3、住院處辦理住院手續時，應確保入院通知單、病案首頁中患者基本資料與證件相符并對患者身份作出標識，以利于病房管理。

4、入院后，科室根據患者身份使用不同顏色的一覽卡和床頭牌。新農合患者還應填寫身份確認書，由護士長及主管醫師簽名，身份核驗書附于病歷中。

二、住院管理

1、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格執行山東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準、新農合藥品目錄。

2、醫保患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例應控制在10%以下，新農合患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例低于20%。

3、患者住院期間，收治科室應每日為其發放項日齊全、內容完整的住院費用“一日清單”。

4、病歷記錄及時、準確、完整，各項收費在有醫囑，檢查報告單收集齊全，出院帶藥符合規定。

5、及時為符合出院條件的患者辦理出院手續，為患者提供結算所需各種材料，不得出現掛床住院現象。

三、轉院管理

1、限于技術和設備條件不能診治的'疾病或不能確診的患者，由科室專家進行會診，科室主任同意后，填寫轉診轉院審批表，到醫保辦登記備案，經醫保、新農合管理機構審批后方可轉院。

2、嚴格掌握轉院標準，不得將不符合條件的患者轉出，也不得拒收下級醫院轉診來的患者。

3、患者自行轉院后，醫師不得再補辦轉診轉院審批表。特殊情況經醫保、新農合管理機構批準后辦理。醫院醫保管理制度6

一、入院管理規定

（一）醫?；颊咿k理住院手續時，應攜帶《醫保手冊》、社保卡到住院處，工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片，并根據患者的診斷，按《手冊》填寫的身份、數據及其它信息進行登記；患者未在紅名單內或未持醫保手冊者，應全額繳費，手工報銷。

（二）醫保、工傷、合作醫療患者住院時，應持“醫保手冊”、“工傷證”、“合作醫療證”到住院處辦理住院手續。住院處工作人員應在住院單上加蓋“醫?！?、“合作醫療”、“工傷”章，以提示病房醫生在為患者診治時要按相關規定執行。

（三）凡辦理住院手續的醫保患者其住院通知單上醫生注有以下原因者：交通事故、醫療事故或其它責任事故造成傷害的；因吸毒、打架或違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等，住院處工作人員應全額收取患者住院費用。如醫生診斷未詳細注明，經辦人有疑問時，有責任詢問患者的受傷原因，并按醫保規定收取其住院費用。

（四）醫保患者在住院期間嚴禁請假外出，其請假期間的醫療費用住院處按自費收取。

二、出院管理規定

（一）患者出院時，病房為醫?；颊咛峁┏鲈涸\斷證明一式三份，其中一份交患者，一份附在病歷中，一份隨出院通知單交到出院處，經辦人將診斷證明貼在患者結算明細單上，報醫保中心審閱。

（二）參保人員辦理完出院結算手續后，出院處才可將《手冊》返還患者。

（三）患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者，其醫療費用住院處按自費收取。

（四）參保人員出院后，從出院處通知其結算醫療費用之日起兩周后仍未來結算的，出院處應將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區、縣社保中心。

違反《手冊》使用管理規定，造成醫療保險費用結算錯誤者，北京市醫保中心將追回其相關費用，要杜絕此類問題發生。